Note: l’ensemble des informations demandées nous permettra de mieux orienter nos services vers vos besoins. Il est à noter que tous ces renseignements sont maintenus confidentiels, l’accès étant réservé aux intervenants de l’Association des cardiaques de la Mauricie inc. Ce formulaire ne peut être utilisé que pour l’inscription avec paiement en ligne.

Pour devenir membre en payant par chèque, veuillez nous contacter par courriel ou par téléphone.

Informations générales


Nom*

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Courriel

Date de naissance

Téléphone

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Conjoint(e)

Renseignements médicaux


 Infarctus (crise cardiaque)

 Angine
 Dilatation Stent Pontage

 Insuffisance cardiaque
 Transplantation

 Arythmie
 Cardiostimulateur (pace maker) Pace-défibrilateur Pontage

 Maladie d'une valve

 AVC (accident vasculaire cérébral

 Autre

Médicaments (liste à fournir lors de votre prochain rendez-vous)

Nom de la pharmacie

No de téléphone de la pharmacie

Suivi médical


Nom du cardiologue

Nom de votre médecin de famille

Autre(s) spécialiste(s)

Facteurs de risque


Avez-vous un ou des membres de votre famille qui ont déjà eu un problème cardiaque?  Oui Non

Si oui, quel est le lien de parenté?

Êtes-vous fumeur?  Oui Non

Combien de cigarettes par jour en moyenne?

Depuis combien de temps?

Aimeriez-vous arrêter?

Souffrez-vous d'hypertension artérielle?  Oui Non

Avez-vous des problèmes de cholestérol ou de triglycérides?  Oui Non

Souffrez-vous de diabète?  Oui Non

Faites-vous de l'activité physique régulièrement?  Oui Non

Si oui, que faites-vous?

Avez-vous un tempérament stressé ou nerveux?

Comment avez-vous connu l'association des cardiaques?


 Cardiologue Médecin de famille Hôpital CLSC Fondation des maladies du coeur Un ami, un membre de ma famille

Autre:

Mes attentes et mes besoins sont:

Je désire devenir membre de l'Association des cardiaques de la Mauricie inc.
ou membre prévention-soutien.

(Règlement 8.3.4 de l'Association - Le conseil d'administration se réserve le droit d'accepter ou de rejeter un demande d'admission)


Membre:

 29$ (avec courriel)

 35$ (sans adresse courriel)

Couple:

 46$ (avec courriel)

 52$ (sans adresse courriel)

Note: Nous avons ajouté 1$ pour les paiements en ligne. Merci.